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申请编号 |
受理编号 |
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申 请 人 信 息 |
公 民 |
姓 名 |
工作单位 |
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证件名称 |
证件号码 |
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联系地址 |
邮政编码 |
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联系电话 |
传 真 |
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电子邮箱 |
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法人或其他组织 |
名 称 |
统一社会信用代码 |
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营业执照信息 |
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法人代表 |
联系人姓名 |
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联系人电话 |
传 真 |
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联系人电子邮箱 |
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联系地址 |
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代理人 |
姓 名 |
工作单位 |
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证件名称 |
证件号码 |
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联系地址 |
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联系电话 |
电子邮箱 |
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邮政编码 |
传 真 |
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第1页，共2页 | ||||||||
申请编号： 受理编号：
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所需信息情况（由申请人如实填写） |
申请公开的政府信息的名称、文号或者便于行政机关查询的其他特征性描述 |
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政府信息公开义务机关名称 |
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所需信息用途 |
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获取信息具体形 式 |
?书面?复制?查阅?抄录。其它方式： | |
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获取信息方式 |
?邮寄?电子邮件?传真?自行领取。其它方式： | |
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本人（或者本人所代理的公民、法人或其他组织）现郑重声明：保证在本表第1-2页中所填写的以上所有信息和提交的相关材料都是真实、合法的，如有虚假，愿意承担由此带来的一切法律责任。
申请人签字（盖章）： 年 月 日
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第2页，共2页
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